گرداب بی‌اعتمادی در بازار سلامت/ بیمه‌های تکمیلی و باری که از دوش بیماران برنداشت

در نظام سلامت ایران، بیمه تکمیلی همواره به عنوان لایه‌ای حفاظتی معرفی شده است که قرار بود فاصله میان هزینه‌های واقعی درمان و سفره مردم را پر کند اما آنچه امروز در نظام درمانی کشور مشاهده می‌شود، نه یک پوشش حمایتی، بلکه یک بن‌بست ساختاری و فرسایشی است. بازنشستگان، کارگران و حقوق ‌بگیرانی که ماهانه بخشی از درآمد ناچیز خود را به امید روز مبادا به حساب شرکت‌های بیمه‌گر واریز می‌کردند، اکنون در لحظات بحرانی یعنی در آستانه اتاق عمل یا در مقابل باجه داروخانه‌ها، با حقیقتی تلخ روبه‌رو می‌شوند که در آن قراردادها لغو شده، حواله‌ها صادر نمی‌شوند و مبالغ پرداختی با هزینه‌های واقعی فرسنگ‌ها فاصله دارد. بر اساس مستندات میدانی و گزارش‌های خبرگزاری‌های معتبر، چتر حمایتی بیمه درست در روزهای بارانی بسته شده است.

سرگردانی بیماران در داروخانه‌ها و مراکز درمانی

یکی از اولین نقاط اصطکاک میان بیمه ‌شده و نظام درمان، داروخانه‌ها هستند که وضعیت پوشش دارویی در آن‌ها به قدری پیچیده و غیرشفاف شده است که حتی متصدیان داروخانه نیز از پاسخگویی دقیق به بیماران بازمانده‌اند. برخی از متصدیان داروخانه‌ها به صراحت می‌گویند که هیچ اطلاعی از اینکه بیمه تکمیلی مبلغ را پرداخت می‌کند یا نه ندارند و تنها در صورتی که دارو جزو موارد تحت پوشش باشد، اقدام به مهر کردن فاکتور می‌کنند تا بیمار خودش در پروسه‌ای طولانی به دنبال وصول طلبش برود. این عدم شفافیت باعث شده است که داروخانه‌ها از اعمال تخفیف در لحظه خودداری کنند و راهکار پیشنهادی آن‌ها به بیمار، پرداخت هزینه به صورت آزاد و دریافت فاکتور ممهور باشد. این فاکتورها سپس در هفت‌خوان رستم ادارات بیمه به جریان می‌افتند تا شاید ماه‌ها بعد، بخشی از هزینه آن به حساب بیمار واریز شود در حالی که بسیاری از بازنشستگان توان پرداخت اولیه این هزینه‌های گزاف را ندارند.
 

شوک بزرگ در آستانه اتاق عمل و لغو ناگهانی قراردادها

عجیب ترین بخش این وضعیت به بیمارستان‌های خصوصی و مراکز جراحی مربوط می‌شود. بر اساس پیگیری‌های «آوش»، موردی ثبت شده است که فرد برای عمل جراحی چشم به بیمارستانی تحت پوشش بیمه تکمیلی مراجعه کرده اما دقیقا در همان روز عمل، با این پیام مواجه شده که قرارداد بیمه با این مرکز لغو شده است. بیمار مستاصل در آستانه جراحی، مطلع می‌شود که اگر تمایل به انجام عمل دارد باید تمام هزینه را به صورت آزاد پرداخت کند. این رفتار که مصداق رها کردن بیمار در وضعیت اضطراری است، ریشه در بدهی‌های انباشته شرکت‌های بیمه به بیمارستان‌ها دارد و خبرگزاری‌های کشور ازجمله مهر نیز در گزارش‌های خود به عدم تمایل مراکز درمانی به عقد قرارداد با بیمه‌ها به دلیل همین معوقات اشاره کرده است. بیمارستان‌های خصوصی مدعی هستند که به دلیل تورم تجهیزات پزشکی، نمی‌توانند منتظر پرداخت‌های طولانی‌مدت بیمه‌ها بمانند و در این میان تنها بیمار وجه‌المصالحه این دعوای مالی قرار می‌گیرد.
 

سیاه‌چاله‌ای به نام مرحله صدور حواله

حتی اگر بیماری موفق شود عمل جراحی خود را به سرانجام برساند، مرحله دوم بحران یعنی دریافت وجه آغاز می‌شود که بررسی‌های «آوش» نشان می‌دهد فرآیند صدور حواله به یک ایستگاه توقف طولانی تبدیل شده است. یکی از افرادی که برای تهیه این مصاحبه با او صحبت شده اعلام کرد که در آبان سال گذشته جراحی داشته و مدارکش در دی ماه تایید شده است اما از آن زمان تا امروز که بیش از نیمی از اردیبهشت گذشته، وضعیت پرونده در مرحله صدور حواله باقی مانده و هیچ پولی پرداخت نشده است. تماس‌های مکرر بیمه‌ شدگان با اپراتورهای بیمه «آتیه سازان حافظ » نیز به در بسته می‌خورد و پاسخ نهایی این است که فعلا هیچ پرداختی نداریم. این تاخیرهای چند ماهه در حالی است که بیمار برای هزینه‌های درمان خود ممکن است مبالغ سنگینی را قرض کرده باشد و حالا در انتظار نقدینگی است که هیچ زمان مشخصی برای واریز آن اعلام نمی‌شود.

تناقض در مبالغ پرداختی و آب رفتن تعهدات مالی

علاوه بر تاخیر در پرداخت، مسئله مبالغ دریافتی نیز اعتراضات گسترده‌ای را برانگیخته است چرا که عده‌ای اعلام کرده‌اند که مبالغ واریزی بسیار کمتر از تعهدات اولیه است. به عنوان نمونه، فردی در گفتگو با «آوش» تایید کرده است که طبق قرارداد و تاییدیه مدارک، یکی از بیمه‌ها قرار بود مبلغ ۱۸ میلیون تومان به او پرداخت کند اما در نهایت تنها ۱۰ میلیون تومان به حسابش واریز شده است.

این کسر مبالغ بدون هیچ توضیح شفافی صورت می‌گیرد و بیماران را در وضعیتی قرار می‌دهد که حتی پس از ماه‌ها انتظار، به حق قانونی و کامل خود نمی‌رسند. این موضوع نشان‌ دهنده نبود نظارت دقیق بر نحوه محاسبه خسارت و رعایت سقف تعهدات در شرکت‌های بیمه‌گر است که به نوعی از استیصال بیماران سواستفاده می‌کنند.

بازنشستگان تامین اجتماعی در نوک پیکان آسیب

بحران بیمه تکمیلی برای بازنشستگان تامین اجتماعی ابعاد انسانی عمیق‌تری دارد و خبرگزاری‌های عصر ایران و خبرآنلاین در گزارش‌های متعددی به ماجرای توقف خدمات درمانی و اعتراضات این قشر پرداخته‌اند. بازنشستگانی که با حداقل حقوق زندگی می‌کنند، بیشترین نیاز را به خدمات درمانی دارند اما وقتی قراردادهای بیمه تکمیلی به دلیل بدهی سازمان تامین اجتماعی به شرکت‌های بیمه‌گر دچار نوسان می‌شود، امنیت روانی میلیو‌ن‌ها خانواده به خطر می‌افتد. آمارهای منتشر شده در گزارش‌های مرکز پژوهش‌های مجلس نیز تایید می‌کند که انباشت بدهی سازمان‌های بیمه‌گر به مراکز درمانی، ریشه اصلی لغو قراردادها و کاهش کیفیت خدمات است. این تبعیض درمانی باعث شده است که حتی مراکز درمانی دولتی و نیمه ‌دولتی نیز از پذیرش بیمه ‌شدگان تکمیلی به دلیل عدم اطمینان از بازگشت سرمایه خودداری کنند.

شکست ساختار بیمه‌های تکمیلی

شکست فعلی بیمه‌های تکمیلی را می‌توان در چند عامل کلیدی خلاصه کرد که اولین مورد آن تورم افسارگسیخته در حوزه سلامت است. قیمت تجهیزات پزشکی و دارو به صورت لحظه‌ای افزایش می‌یابد در حالی که حق بیمه‌های دریافتی از کارکنان و بازنشستگان به صورت سالانه ثابت می‌ماند و این عدم توازن، تراز مالی شرکت‌های بیمه را منفی کرده است. عامل دوم سومدیریت در انتقال منابع مالی است؛ سازمان تامین اجتماعی به عنوان واسطه مبالغ را از حقوق بیمه ‌شدگان کسر می‌کند اما این مبالغ را با تاخیر زیاد به شرکت‌های بیمه انتقال می‌دهد. در نهایت ضعف قوانین نظارتی باعث شده تا بیمه مرکزی ابزارهای بازدارنده کافی برای وادار کردن شرکت‌های بیمه به پرداخت به‌ موقع خسارت نداشته باشد و جریمه‌های تاخیر به قدری ناچیز است که برای شرکت بیمه، رسوب پول در حساب‌هایش سودآورتر از پرداخت به مردم است.

پیگیری‌های نافرجام و سکوت سنگین مسئولان

در پایان این گزارش، آنچه بیش از پیش بر رنج بیماران می‌افزاید، عدم پاسخگویی نهادهای متولی است. پیگیری‌ها و تماس‌های مکرر «آوش» برای صحبت با مسئولین و شفاف‌سازی این وضعیت کاملا بی‌نتیجه ماند. سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به پیگیری‌ها به صراحت اعلام کرد که موضوع بیمه تکمیلی به آن‌ها مربوط نمی‌شود و مسئولیت اجرایی آن برعهده پیمانکاران بیمه‌ای است. از سوی دیگر، تلاش‌های مستمر برای صحبت کردن با مسئولان شرکت «بیمه آتیه سازان حافظ» و دریافت پاسخ در مورد علت توقف حواله‌ها و مبالغ پرداختی ناقص هم بعد از گذشت پنج روز به جایی نرسید. این فرار از مسئولیت و پاسکاری میان نهادها نشان می‌دهد که بیمه‌ شدگان در میانه این بحران تنها مانده‌اند و هیچ مرجع قانونی و اجرایی حاضر به پذیرش مسئولیت لغو قراردادها یا جبران خسارت‌های وارد شده به سلامت و معیشت مردم نیست.