بحران در مراکز ترک اعتیاد/ پشت پرده نایاب شدن شربت تریاک و بازگشت بهبودیافتگان به چرخه مصرف چیست؟
تحریریه آوش/انسداد مرزها و ممنوعیت کشت خشخاش توسط طالبان در افغانستان از یک سو، و نشت ساختاری دارو از شبکه توزیع رسمی در کنار تصمیم کمیسیون بهداشت مجلس مبنی بر توقف کامل خط تولید شربت تریاک از سوی دیگر، طوفانی سهمگین را رقم زده که نتیجه ملموس آن، فروپاشی زندگی هزاران معتاد در حال درمان و بازگشت اجباری آنان به آغوش مواد مخدر خیابانی و ناخالص است؛ بحرانی که ریشههای آن به عدم نظارت کامل سامانهای و مقاومت ذینفعان بازار سیاه گره خورده است.
در حالی که مراکز درمان اعتیاد در سراسر کشور با کاهش بیسابقه و تا ۸۰ درصدی سهمیه شربت تریاک دست و پنجه نرم میکنند و بسیاری از آنها در آستانه تعطیلی قرار گرفتهاند، فروش بازار آزاد و عطاریها با قیمتهای نجومی این داروی حیاتی، علامت سوالهای بزرگی را ایجاد کرده است. انسداد مرزها و ممنوعیت کشت خشخاش توسط طالبان در افغانستان از یک سو، و نشت ساختاری دارو از شبکه توزیع رسمی در کنار تصمیم کمیسیون بهداشت مجلس مبنی بر توقف کامل خط تولید این شربت از سوی دیگر، طوفانی سهمگین را رقم زده که نتیجه ملموس آن، فروپاشی زندگی هزاران معتاد در حال درمان و بازگشت اجباری آنان به آغوش مواد مخدر خیابانی و ناخالص است؛ بحرانی که ریشههای آن به عدم نظارت کامل سامانهای و مقاومت ذینفعان بازار سیاه گره خورده است.
سهمیههایی که ناپدید شدند
گزارش و تحلیلهای کارشناسان حوزه آسیبهای اجتماعی نشان میدهد که نظام درمان اعتیاد در کشور با یک تکانه شدید مواجه شده است. شربت تریاک یا همان اپیوم که سالها به عنوان یکی از کلیدیترین و موفقترین داروهای جایگزین برای کنترل اعتیاد و بازگرداندن بیماران به زندگی عادی و اشتغال پایدار استفاده میشد، اکنون در مراکز رسمی به کالایی نایاب تبدیل شده است.
به گفته سعید صفاتیان، درمانگر و پژوهشگر اعتیاد، سهمیه شربت تریاک در مراکز درمانی تا ۸۰ درصد کاهش یافته است. این وضعیت توازن مالی و ساختاری مراکز را به شدت برهم زده؛ چرا که یک مرکز درمان اعتیاد نمیتواند هزینههای جاری، حقوق پزشک، روانشناس و پرستار خود را تنها با تحت پوشش داشتن ۱۰ بیمار به جای ۱۰۰ بیمار سابق تامین کند. نتیجه مستقیم این رویداد، تعطیلی زنجیرهای مراکز درمانی و رها شدن بیماران در میانراه درمان است.
نکته تکاندهنده اینجاست که در این آشفته بازار، قیمت انواع مواد مخدر سنتی در بازار آزاد نیز از دیماه سال گذشته با رشدی حدود ۳۰ درصدی همراه بوده است. با این حال، معتادان میگویند اگرچه تریاک گران شده، اما به وفور در بازار غیرقانونی یافت میشود. پارادوکس اصلی اینجاست که تریاک خام در بازار آزاد موجود است، شربت تریاک شرکتی در مراکز درمانی نایاب است، اما همین شربت تریاک نایاب، در عطاریها و شبکه قاچاق با قیمتهای سرسامآور که گاهی بیش از ۶ میلیون تومان برای هر بطری میرسد، به راحتی در دسترس است. این مسئله نشان میدهد آسیب اصلی نه در نبود مطلق ماده، بلکه در نظام توزیع و نشت ساختارمند آن نهفته است.
سیاستهای طالبان و تصمیم مجلس برای توقف خط تولید
یکی از متغیرهای کلیدی در کاهش تولید رسمی شربت تریاک، تحولات سیاسی و ارزی در کشور همسایه، یعنی افغانستان است. پس از روی کار آمدن طالبان و اعلام ممنوعیت و حرام بودن کشت خشخاش، میزان ورود تریاک قاچاق از مرزهای شرقی کاهش چشمگیری یافت. این موضوع مستقیما بر میزان کشفیات پلیس مبارزه با مواد مخدر ایران تاثیر گذاشت. از آنجا که طبق ماده ۴۱ قانون مبارزه با مواد مخدر، سازمان غذا و دارو بخشی از مواد اولیه کارخانههای داروسازی برای تولید داروهای مخدر را از محل همین کشفیات رسمی و قانونی پلیس تامین میکرد، کاهش کشفیات به معنای کاهش سوخت اولیه خطوط تولید شربت اپیوم بود.
در پی این بحران تامین، کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی به همراه ستاد مبارزه با مواد مخدر و وزارت بهداشت وارد عمل شدند. حسین عبدلی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در بهمنماه ۱۴۰۴ اعلام کرد که با توجه به کاهش کشفیات و ضرورت بازنگری در پروتکلهای درمانی، تصمیم قطعی کمیسیون بر این استوار شده که شربت اپیوم به طور کامل از چرخه درمان جایگزینی حذف و خط تولید آن متوقف شود.
این تصمیم اگرچه از دیدگاه مسئولان یک گام به سمت استانداردهای جهانی مانند توسعه مصرف بوپرنورفین تلقی میشود، اما موجی از نگرانی و گلایههای شدید را در میان بیماران، به ویژه افراد مسن، جانبازان دفاع مقدس و مبتلایان به بیماریهای صعبالعلاج مانند سرطان ایجاد کرده است. منتقدان میگویند قطع ناگهانی دارویی که بیش از ۱۵ سال به عنوان شیشه عمرِ هزاران بیمار عمل کرده، بدون شیب ملایم جایگزینی، عواقب اجتماعی و بهداشتی فاجعه باری خواهد داشت.
نشت از کارخانه تا عطاری
سلیمان عباسی، مدیرکل درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر، ابعاد دیگری از این بحران را روشن میکند. او معتقد است اگرچه کاهش کشفیات به دلیل سیاستهای طالبان یک واقعیت است، اما دلیل اصلی کمبود شدید شربت در سال جاری، ضعف در پیشبینی دقیق و از آن مهمتر، «نشت دارو» از زنجیره تولید، توزیع و مصرف است.
این نشت فرآیندی پیچیده دارد که از کارخانههای داروسازی آغاز شده، به دانشگاههای علوم پزشکی سرایت کرده و در نهایت سر از عطاریها، مطبهای غیرمجاز و بازار سیاه درمیآورد.
تخلفات در سطح مصرف و تجویز نیز به این بحران دامن زده است. در حالی که میزان استاندارد درمانی برای یک بیمار روزانه حداکثر ۱۸ سیسی است، گزارشها نشان میدهند که در برخی مراکز، مقادیری بین ۴۰ تا ۶۰ سیسی دارو تجویز میشده است. این حجم مازاد نه تنها برای درمان نبوده، بلکه بیماران یا واسطهها شربت را به خانه برده، با جوشاندن آن مجددا تریاک خالص استخراج میکردند و در بازار آزاد میفروختند. علاوه بر این، مخلوط کردن مواد ناخالص با مواد کشف شده نیز باعث شده بخشی از سهمیههای اولیه داروسازی به دلیل عدم قابلیت بهرهبرداری، معدوم و سوزانده شود.
خلاهای موجود در نظام رصد داروهای مخدر
برای درک دقیقتر ابعاد حقوقی، نظارتی و ساختاری این معضل، «آوش» در گفتگو با مهدی صانعی، بازپرس دادسرای جرائم پزشکی، ابعاد پنهان خلاهای سامانه ردیابی دارو و مقاومتهای اقتصادی موجود در این حوزه را آشکار میکند.
به گفته صانعی، در حال حاضر در بازار رسمی با کمبود مواد مخدر و داروهای مخدر مواجه هستیم، اما این کمبود در بازار غیرقانونی کمتر دیده میشود. دلیلش هم این است که در بازار غیرقانونی قیمت این داروها بالاست و طبیعتا عرضه کنندگان غیرقانونی به دلیل سود بالایی که دارد، برای تهیه و عرضه آن اقدام میکنند.
او میگوید: «در بازار غیرقانونی دو دسته داروی مخدر وجود دارد. یک دسته، داروهایی هستند که به صورت غیرقانونی تولید میشوند؛ یعنی افرادی موادی مانند ترامادول، متادون و شربت تریاک را تولید و عرضه میکنند. دسته دوم، داروهای شرکتی هستند؛ یعنی داروهایی که به صورت مجاز تولید شدهاند اما از بازار رسمی خارج شدهاند که شربت تریاک یکی از همین موارد است.»
صانعی درباره نحوه خروج این داروها از شبکه رسمی توضیح میدهد: «یکی از مهمترین دلایل، خلا موجود در نظام رصد داروهای مخدر است. بسیاری از داروهای کشور ردیابی میشوند؛ یعنی از مرحله تولید تا زمانی که به دست بیمار میرسند، تمام مراحل در سامانه «تیتک» ثبت میشود. اما داروهای مخدر به طور کامل تیتکی نیستند. تا مرحلهای که به شرکتهای توزیع میرسند ثبت انجام میشود، اما از آن به بعد، یعنی تا زمان تحویل به مصرف کننده نهایی، دیگر در سامانه ثبت نمیشوند. همین موضوع باعث میشود این داروها به راحتی از بازار قانونی خارج شوند.»
او در ادامه میگوید: «معضل دوم، مراکز MMT یا همان مراکز ترک اعتیاد هستند. این مراکز یکی از علل اصلی خروج داروهای مخدر، از جمله شربت تریاک، از چرخه رسمی و ورود آن به بازار قاچاق و بازار غیررسمی محسوب میشوند.»
بازپرس دادسرای جرائم پزشکی اظهار میکند: «هر مرکز ترک اعتیاد سهمیه مشخصی از داروهایی مانند شربت تریاک دریافت میکند. اما چون ثبت در سامانه تیتک انجام نمیشود و مشخص نیست دارو دقیقا به چه بیماری تحویل داده شده است، نظارت موثری وجود ندارد. اطلاعات بیماران به صورت سنتی در دفتر ثبت میشود و کد ملیها در سامانه احراز نمیشود.»
او همچنین در ادامه میگوید: «برخی از این مراکز سهمیه خود را دریافت میکنند، اعلام میکنند که آن را میان بیماران توزیع کردهاند، اما در عمل تنها بخش محدودی را به بیماران میدهند و بخش عمده آن را در ظروف کوچکتر بستهبندی کرده و در بازار آزاد با قیمتهای بالا میفروشند. البته نمیتوان این موضوع را به همه مراکز تعمیم داد، اما تا حد قابل توجهی این تخلف وجود دارد و فروش سهمیه دارو در بازار آزاد به یکی از منابع درآمد برخی از مراکز MMT تبدیل شده است.»
صانعی ادامه میدهد: «در سالهای اخیر با وجود فشار مراجع دولتی برای اینکه داروهای مخدر تا مرحله مصرف کننده نهایی در سامانه تیتک ثبت شوند، به دلیل منافع اقتصادی و سود کلانی که برخی افراد متخلف در این حوزه دارند، مقاومتهایی صورت گرفته و مانع اجرای کامل این طرح شدهاند. البته ما همچنان پیگیر اجرای آن هستیم.»
او در رابطه با دلیل ثبت نشدن داروها میگوید: «برخی بهانه میآورند که بیمار معتاد است و نباید کد ملی یا اطلاعات او در سامانه ثبت شود، اما این استدلال قابل قبول نیست. جلوگیری از خروج دارو از شبکه رسمی هیچ راهکاری جز ثبت کامل دارو از مرحله تولید تا تحویل به بیمار ندارد. البته اطلاعات بیمار نیز باید مانند سایر سامانههای درمانی محرمانه باقی بماند. اکنون نسخههای پزشکی به صورت الکترونیکی صادر میشوند و بسیاری از بیماران، حتی افرادی که بیماریهای محرمانه دارند، اطلاعات نسخهشان در سامانه ثبت میشود و محرمانگی آن نیز حفظ میشود. بنابراین همانطور که اطلاعات آن بیماران محفوظ میماند، اطلاعات مصرفکنندگان داروهای مخدر نیز میتواند محرمانه بماند و این موضوع نباید بهانهای برای اجرا نشدن سامانه تیتک باشد.»
صانعی درباره یکی دیگر از دلایل کمبود داروهای مخدر میگوید: «کاهش تولید داروهای مخدر فقط به خروج آنها از شبکه مربوط نمیشود. یکی دیگر از دلایل، کاهش دسترسی به ماده اولیه است. منبع اصلی تامین مواد اولیه ما کشور افغانستان بود، اما پس از روی کار آمدن طالبان، کشت خشخاش و مواد مخدر در این کشور ممنوع و حرام اعلام شد. این ممنوعیت باعث کاهش تولید و صادرات خشخاش به ایران شد و در نتیجه ماده اولیه تولید داروهای مخدر نیز در کشور کاهش یافت. طبیعی است که با کاهش ماده اولیه، تولید داروهای مخدر هم کمتر شود. بنابراین کاهش تولید، در کنار خروج دارو از شبکه رسمی، از مهمترین دلایل وضعیت فعلی داروهای مخدر در کشور است.»
فرجام پروتکلهای درمانی
با توجه به چالشهای جدی شربت تریاک، سیاستگذاران کلان بهداشت و درمان کشور در حال تغییر ریل به سمت داروی «بوپرنورفین» هستند. طبق پروتکلهای بینالمللی و تبادلات علمی اخیر ایران با کشورهایی نظیر روسیه، بوپرنورفین به عنوان تحولی نوین و ایمنتر در درمان اعتیاد شناخته میشود که عوارض جانبی کمتری نسبت به اپیوم و متادون دارد و قابلیت سومصرف یا تبدیل مجدد آن به مواد مخدر خیابانی تقریبا صفر است.
در حال حاضر ستاد مبارزه با مواد مخدر ابلاغ کرده است که مراکز درمانی باید جهتگیری خود را به این سمت متمایل کنند. با این حال، انتقال بیماران از شربت تریاک به بوپرنورفین با چالشهای روانی و فیزیولوژیک بسیاری همراه است. بسیاری از معتادان سنبالا معتقدند این داروهای جدید توانایی کنترل علائم محرومیت آنان را ندارد و همین موضوع مقاومت شدیدی را در بدنه مصرف کنندگان ایجاد کرده است.
ضرورت شفافیت استراتژیک
بحران کنونی کمبود شربت تریاک، آینهای تمامنما از گسست میان نظام سیاستگذاری دارویی، کنترل مرزها و نظارت بر شبکههای توزیع است. تداوم وضعیت فعلی یعنی نایاب بودن دارو در مراکز دولتی و وفور آن با قیمتهای گزاف در بازار قاچاق چیزی جز سوق دادن مجدد معتادانِ پاک شده به سمت چرخه سیاه جنایت و مصرف مواد خیابانی ناخالص در پی نخواهد داشت. راهکار نهایی، همانطور که بازپرس دادسرای جرائم پزشکی تاکید دارد، منوط به پایان دادن به معافیت داروهای مخدر از سامانه ثبت نهایی «تیتک» و نظارت بیاغماض بر کارخانهها و مراکز توزیع است تا منافع اقتصادی سودجویان، سلامت و امنیت روانی جامعه را به مخاطره نیندازد.
