پول بده تا درمانت کنند/ زیرمیزیهای پزشکان از حساب شخص ثالث و سکه تا ارقام چندصد میلیونی
تحریریه آوش/ پدیده شوم و پایداری به نام پرداختهای خارج از تعرفه، دستمزد جداگانه یا در عرف جامعه «زیرمیزی»، سالهاست که به عنوان یکی از مزمنترین و آزاردهندهترین چالشهای نظام سلامت ایران مطرح است. این معضل قدیمی نه تنها بار مالی کمرشکنی را بر دوش خانوادهها در بحرانیترین لحظات زندگی میگذارد، بلکه اعتماد متقابل میان جامعه پزشکی و مردم را به شدت مخدوش کرده است.
محمد چند روز است که با پای آسیبدیده میان مطب پزشک، مرکز تصویربرداری و بیمارستان رفتوآمد میکند. جواب عکسها و آزمایشها روشن است؛ پایش باید جراحی شود. پزشک را هم انتخاب کرده و خانواده در حال آماده کردن هزینههای بیمارستان هستند. تصور محمد این است که باقی ماجرا دستکم از نظر مالی روشن است؛ بیمارستان هزینهاش را میگیرد، بیمه بخشی را میپردازد و جراح هم بر اساس تعرفه مصوب دستمزدش را دریافت میکند اما درست همینجا یک قیمت تازه از راه میرسد؛ قیمتی که روی هیچ قبض و تعرفهای نوشته نشده است. به محمد گفته میشود برای این که همین پزشک جراحی را انجام دهد، باید مبلغ دیگری جداگانه پرداخت کند؛ پولی خارج از هزینه بیمارستان و تعرفه رسمی. مقصد پول هم لزوماً حساب خود پزشک نیست. ممکن است شماره حساب فرد دیگری در اختیار خانواده قرار بگیرد. محمد میتواند نپردازد؛ دستکم روی کاغذ. اما در عمل پای آسیبدیده، درد، نگرانی از عقب افتادن جراحی و اعتمادی که به پزشک پیدا کرده، قدرت انتخاب او را محدود کرده است. خانواده سرانجام پول را جور میکنند؛ چون در آن لحظه مهمترین مسئله برایشان تمام شدن درد و انجام جراحی است، نه جنگیدن با یک تخلف.
محمد اما موقعیتی که در آن قرار گرفته، سالهاست در گزارشهای رسانهای، پروندههای تعزیراتی و اظهارات مسئولان نظام سلامت تکرار میشود؛ پدیدهای قدیمی که مردم آن را با یک نام ساده میشناسند: «زیرمیزی».
زیرمیزی دیگر زیر میز نیست
دریافت خارج از تعرفه سالهاست یکی از زخمهای باز نظام سلامت ایران است؛ بازاری غیررسمی در کنار بازار رسمی درمان که در آن یک خدمت پزشکی میتواند دو قیمت داشته باشد؛ یک قیمت روی کاغذ و قیمت دیگری که بیمار خارج از سازوکار رسمی پرداخت میکند.
شیوه دریافت این پول نیز تغییر کرده و اگر زمانی تصور عمومی از زیرمیزی، پاکت پول نقدی بود که دور از چشم دیگران میان بیمار و پزشک ردوبدل میشد، حالا روایتها از روشهای دیگری حکایت دارند؛ واریز به حساب منشی یا شخص ثالث، مطالبه سکه و ارز و حتی طلا.
چنان که ایرج خسرونیا، عضو پیشین هیأتمدیره نظام پزشکی تهران، در گفتوگویی درباره تجربه دوران حضور خود در هیأت نظارت سازمان نظام پزشکی گفته بود در بسیاری از موارد پول به حساب فردی غیر از پزشک، از جمله منشی یا بستگان او واریز میشد. او حتی از موردی سخن گفته که پزشکی علاوه بر هزینه عمل زیبایی، گردنبند طلای بیمار را نیز بهعنوان زیرمیزی گرفته بود.
اما تکاندهندهتر از شیوه پرداخت، ارقامی است که خسرونیا درباره زیرمیزیهای امروز مطرح کرده است.
به گفته او، درباره برخی پزشکان مبالغی از ۱۰۰ و ۳۰۰ تا حتی ۵۰۰ میلیون تومان شنیده میشود. ادعایی که البته به معنای فراگیر بودن چنین ارقامی در جامعه پزشکی نیست و خود خسرونیا نیز بر محدود بودن تعداد پزشکان متخلف تأکید دارد، اما همین روایت یک سؤال جدی را پیش میکشد: اگر دلیل اصلی زیرمیزی پایین بودن تعرفه پزشکی است، زیرمیزی چندصد میلیون تومانی را چگونه میتوان فقط با شکاف تعرفه توضیح داد؟
رضایت یا اجبار پشت در اتاق عمل؟
پول اضافه همیشه برای یک عمل زیبایی یا خدمت انتخابی مطالبه نمیشود. مسئله زمانی خشنتر میشود که بیمار در شرایطی قرار دارد که امکان به تعویق انداختن درمان یا جستوجوی پزشک دیگری برایش آسان نیست.
گزارشهای منتشرشده طی سالهای گذشته نشان دادهاند که دریافت خارج از تعرفه حتی به حوزههایی مانند زایمان نیز راه پیدا کرده است. خانوادهای که در آستانه تولد فرزند قرار دارد یا بیماری که باید جراحی شود، در موقعیتی نیست که بتواند مانند خریدار یک کالا از فروشنده اول منصرف شود و سراغ فروشنده بعدی برود. همین عدم توازن قدرت است که زیرمیزی در نظام درمان را از یک معامله مالی معمولی جدا میکند.
محمدِ نیز میتواند پول ندهد، اما هزینه «نه» گفتن ممکن است جستوجوی پزشک دیگری، انتظار بیشتر یا دستکم تحمل اضطراب ناشی از تأخیر در درمان باشد. بنابراین آنچه ظاهراً یک پرداخت داوطلبانه به نظر میرسد، میتواند در عمل محصول اضطرار بیمار باشد.
محمدعلی اسفنانی، سخنگوی وقت سازمان تعزیرات حکومتی، پیشتر از چنین وضعیتی با تعبیر صریح «گروکشی از بیمار» یاد کرده و گفته بود مجبور کردن بیماری که نیازمند خدمات پزشکی است به پرداخت پول اضافه، سکه، ارز یا موارد مشابه، تخلف محسوب میشود. موضوع دقیقاً همینجاست؛ وقتی سلامت در یک سوی معامله قرار گرفته، قدرت چانهزنی بیمار با پزشک برابر نیست.
کوچ از دولتی به خصوصی؛ جایی که پول بیشتری در گردش است
یکی دیگر از اشکال مورد بحث در این بازار غیررسمی، انتقال یا هدایت بیمار از بخش دولتی به بخش خصوصی است. اختلاف قابل توجه تعرفهها و پرداختی پزشکان میان این دو بخش، سالهاست یکی از نقاط مناقشه در نظام سلامت بوده است.
پزشکی که در بیمارستان دولتی با تعرفه و کارانه مشخص فعالیت میکند، ممکن است همان خدمت را در بخش خصوصی با دریافتی بسیار بالاتری ارائه کند. همین شکاف، در صورت نبود نظارت مؤثر، میتواند زمینهای برای هدایت بیمار به خارج از بیمارستان دولتی ایجاد کند.
البته هر ارجاع بیماری از دولتی به خصوصی را نمیتوان تخلف دانست؛ ممکن است امکانات، زمان جراحی یا انتخاب خود بیمار عامل چنین انتقالی باشد. اما زمانی که ارائه خدمت در بخش دولتی عملاً به مراجعه به یک مرکز خصوصی خاص گره زده شود، ماجرا نیازمند نظارت است.
موضوع درباره تجهیزات پزشکی نیز حساس است. گزارشهایی درباره الزام بیماران به تهیه لنز، پروتز، پلاک یا دیگر ملزومات جراحی از فروشندگان مشخص وجود داشته است. در اینجا نیز مرز میان توصیه تخصصی و ایجاد یک رابطه مالی غیرشفاف باید روشن باشد. اگر پزشک یا مرکز درمانی از معرفی بیمار به فروشندهای خاص منفعت مالی داشته باشد، دیگر مسئله صرفاً انتخاب یک وسیله پزشکی نیست.
همه پزشکان متهم نیستند
اما زیرمیزی را نباید به کل جامعه پزشکی تعمیم داد. بخش بزرگی از پزشکان، بهویژه پزشکان عمومی، رزیدنتها و نیروهای شاغل در بیمارستانهای دولتی، خود با مشکلاتی مانند شیفتهای طولانی، تأخیر در پرداخت کارانه و فاصله درآمد با هزینههای زندگی مواجهاند. خسرونیا نیز صراحتاً تأکید کرده که بسیاری از پزشکان جوان نه زیرمیزی میگیرند و نه حتی از تعداد بیمار کافی برخوردارند. بنابراین مسئله، «پزشکان» در برابر «بیماران» نیست؛ مسئله وجود بازاری غیرشفاف در بخشی از نظام درمان است که میتواند اعتبار یک جامعه حرفهای بزرگ را نیز قربانی رفتار گروهی محدود کند. با این حال محدود بودن تعداد متخلفان، اهمیت مسئله را کاهش نمیدهد. در حوزه سلامت حتی یک مورد گروکشی مالی از بیماری که به درمان نیاز دارد، مسئلهای جدی است؛ چه رسد به پدیدهای که چند دهه درباره آن گزارش منتشر شده و بارها دستگاههای نظارتی وعده مقابله با آن دادهاند.
تعرفه پایین؛ توضیح یا توجیه؟
جامعه پزشکی برای تداوم زیرمیزی یک پاسخ قدیمی دارد و آن نیز همین که تعرفهها واقعی نیستند. این استدلال را نمیتوان به سادگی کنار گذاشت. مسئولان سازمان نظام پزشکی طی سالهای مختلف گفتهاند تعرفهای که بدون توجه به تورم، هزینه تجهیزات، اجاره مطب، حقوق کارکنان و قیمت واقعی خدمات تعیین شود، فاصلهای میان قیمت رسمی و هزینه واقعی درمان ایجاد میکند. حسن قاضیزاده هاشمی، وزیر پیشین بهداشت، زمانی درباره ریشه زیرمیزی گفته بود وقتی هزینه تمامشده خدمت محاسبه نمیشود و سود منطقی در نظر گرفته نمیشود، زمینه کمفروشی، تقلب یا فساد ایجاد خواهد شد.
رئیس پیشین سازمان نظام پزشکی نیز بخشی از پدیده زیرمیزی را ناشی از پایین بودن تعرفهها دانسته و در عین حال گفته بود درصدی از تخلفات نیز ناشی از «زیادهخواهی» است. اما اینجا باید میان توضیح یک تخلف و توجیه آن مرز گذاشت.
ممکن است تعرفه پزشکی واقعاً متناسب با هزینه ارائه خدمت نباشد. ممکن است بیمهها مطالبات پزشکان و بیمارستانها را با تأخیر بپردازند و ممکن است کارانه پزشک بخش دولتی ماهها عقب بیفتد. همه اینها مشکلات واقعی نظام سلامتاند؛ اما هیچکدام به پزشک اجازه نمیدهد قیمت دوم و پنهانی برای درمان تعیین کند.
بهخصوص وقتی صحبت از ارقام ۱۰۰، ۳۰۰ یا حتی ۵۰۰ میلیون تومانی میشود، دیگر این پرسش قابل چشمپوشی نیست که چه بخشی از ماجرا جبران تعرفه غیرواقعی و چه بخشی محصول قدرت و انحصار است؟
وقتی بیمار انتخاب دیگری ندارد
کمبود متخصص در برخی رشتهها و مناطق، ضلع دیگری از ماجراست. عابد فتاحی، عضو پیشین کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، سالها قبل صراحتاً گفته بود در شهرهایی که تنها یک متخصص یا جراح وجود دارد، دریافتهای غیرمتعارف دیده میشود.
منطق اقتصادی این وضعیت پیچیده نیست؛ هرچه تعداد ارائهدهندگان یک خدمت کمتر و تعداد متقاضیان بیشتر باشد، قدرت انتخاب بیمار کاهش پیدا میکند.
این انحصار همیشه جغرافیایی هم نیست. شهرت میتواند شکل دیگری از انحصار ایجاد کند. خسرونیا معتقد است تبلیغات و تمرکز بیماران بر تعدادی پزشک مشهور باعث میشود صف مراجعه به آنها طولانی شود، در حالی که پزشکان جوان دیگری ممکن است همان خدمت را ارائه کنند.
در چنین شرایطی بیماری که تصور میکند فقط یک پزشک خاص میتواند او را درمان کند، در برابر درخواست مالی خارج از تعرفه آسیبپذیرتر میشود.
پروندههایی که همه واقعیت را نشان نمیدهند برخورد با زیرمیزی نیز موضوع تازهای نیست. در یکی از دورههای اعلامشده از سوی سازمان تعزیرات حکومتی، رسیدگی به ۵۱۹ پرونده طی چهار ماه به جریمه مجموعاً ۱۷ میلیارد و ۳۸۱ میلیون ریالی پزشکان متخلف منجر شده بود. در مقطع دیگری نیز رئیس اداره نظارت بر درمان وزارت بهداشت از ارجاع ۷۰۰ پرونده اضافهدریافتی در شش ماه به تعزیرات خبر داده بود.
این آمارها قدیمیاند و نمیتوان آنها را تصویر وضعیت امروز دانست، اما یک واقعیت تاریخی را نشان میدهند: دریافت خارج از تعرفه آنقدر تکرار شده که صدها پرونده رسمی برای آن تشکیل شده است.در عین حال تعداد پروندهها الزاماً برابر با تعداد واقعی تخلفات نیست.بیماری که پول را پرداخت کرده و عملش انجام شده، ممکن است دیگر حاضر نباشد ماهها درگیر شکایت شود. گاهی پول به حساب شخص ثالث واریز شده و گاهی بیمار نگران است شکایت بر ادامه روند درمانش اثر بگذارد. نتیجه میتواند بازاری باشد که بخشی از آن اساساً وارد آمار رسمی نمیشود.
چرا زیرمیزی هنوز زنده است؟
سالها از زیرمیزی گفته شده، پرونده تشکیل شده، پزشک جریمه شده، مطب پلمب شده و مسئولان درباره برخورد هشدار دادهاند؛ با این حال اصل مسئله هنوز از ادبیات نظام سلامت ایران حذف نشده است.
شاید به این دلیل که زیرمیزی فقط یک تخلف فردی نیست و در نقطه تلاقی چند مشکل قرار گرفته است: تعرفههای مورد اعتراض جامعه پزشکی، ضعف پوشش بیمه، تأخیر در پرداختها، کمبود متخصص در بعضی رشتهها و مناطق، تمرکز بیماران بر پزشکان مشهور، ضعف شفافیت مالی و از همه مهمتر، موقعیت آسیبپذیر بیماری که هنگام نیاز به درمان قدرت چانهزنی چندانی ندارد.
اصلاح تعرفهها و بیمهها لازم است؛ افزایش تعداد متخصصان و توزیع بهتر پزشکان نیز ضروری است. نظارت مالی و برخورد با متخلفان هم باید جدیتر شود. اما هیچکدام از مشکلات ساختاری نظام سلامت نمیتواند دریافت پول خارج از تعرفه از بیماری را که برای سلامت خود ناچار به مراجعه به پزشک شده، مشروع کند.
حالا عمل محمد انجام شده است. پایش بالاخره خوب خواهد شد، اما شاید خانوادهاش ماهها قسط پولی را بدهند که برای تأمین هزینه غیررسمی درمان قرض گرفتهاند.برای محمد و بیمارانی که ممکن است در موقعیتی شبیه او قرار بگیرند، دعوای وزارت بهداشت، بیمهها و جامعه پزشکی درباره واقعی یا غیرواقعی بودن تعرفهها مسالهای دور از زندگی روزمره است. مطالبه آن ها بسیار سادهتر است: وقتی وارد بیمارستان میشوند، درمان فقط یک قیمت داشته باشد؛ نه یک قیمت روی قبض و قیمت دیگری که وقتی بیمار دیگر راهی پیش پای خود نمیبیند، از او مطالبه شود چرا که اگر انجام درمان به پرداخت پولی گره بخورد که هیچجا ثبت نشده، دیگر نام «زیرمیزی» هم شاید برای توصیف ماجرا زیادی ملایم باشد.
