توازن سخت میان معیشت پزشکان و جیب بیمار و نسخههای کوچک درمان
تحریریه آوش/ بحث افزایش ویزیت پزشکان از اواخر سال گذشته حواشی زیادی برپا کرده بود. حالا امروز خبرهایی منتشر شده که حکایت از اعمال این تعرفه از ابتدای فروردین داشته است. به گفته مسئولین هدف از ابلاغ زودهنگام تعرفهها جلوگیری از دریافتهای خارج از چارچوب است.
نخستین روزهای فروردین سال ۱۴۰۵ با خبری آغاز شد که اگرچه از سوی مسئولان وزارت بهداشت به عنوان یک دستاورد انضباطی معرفی میشود، اما در بطن خود حکایت از یک چالش عمیق و چندلایه در بدنه اجتماعی و اقتصادی کشور دارد. ابلاغ تعرفههای خدمات درمانی پیش از آغاز سال نو، اتفاقی کمسابقه در نظام سلامت ایران محسوب میشود که هدف آن جلوگیری از هرجومرج قیمتی در مراکز درمانی و برقراری پوشش بیمهای از همان روز نخست سال است. با این حال، پشت ارقام درج شده در جداول تعرفهای، نبردی نابرابر میان هزینههای سرسامآور اداره مطبها و بیمارستانها از یک سو، و توان خرید بهشدت کاهش یافته مردمی که سلامت را در اولویتهای چندم سبد معیشتی خود میبینند، در جریان است. این گزارش به بررسی ابعاد این ابلاغیه و تفسیر دادههای جداول جدید در بستر بحرانهای فعلی میپردازد.
جز حرفهای و فنی به چه معناست؟
بسیاری از مراجعان با دیدن جداول تعرفهای که در ابتدای سال ۱۴۰۵ ابلاغ شده، دچار سردرگمی میشوند. طبق اسناد منتشر شده، تعرفه ویزیت و خدمات درمانی از دو بخش اصلی «جز حرفهای» و «جز فنی» تشکیل شده است. جز حرفهای در واقع همان حقالزحمه و تخصص پزشک است که بابت دانش و زمان صرف شده برای بیمار دریافت میشود. اما جز فنی، هزینههای جانبی ارائه خدمت شامل اجاره مطب، حقوق منشی و پرستار، هزینه تجهیزات مصرفی، استهلاک دستگاهها و قبوض خدماتی است. بررسی جداول ابلاغی نشان میدهد که کد ملی ۹۷۰۰۱۵ مربوط به ویزیت پزشکان متخصص، با مجموع عدد ۲.۵ (۱.۸ حرفهای و ۰.۷ فنی) تعیین شده است. این تفکیک به خوبی نشان میدهد که برخلاف باور عموم، بخش قابل توجهی از مبلغ پرداختی بیمار، مستقیما به جیب پزشک نمیرود بلکه صرف زنده نگه داشتن زیرساختهای درمانی میشود که در سالهای اخیر زیر فشار تورم، فرسوده شدهاند. همچنین در بخش هتلینگ بیمارستانهای دولتی، ارقام به تفکیک درجه اعتباربخشی مشخص شدهاند که به عنوان مثال، هزینه یک شب اقامت در اتاق یکتختی بیمارستان درجه یک دولتی، به مبلغ ۳۴،۴۰۰،۰۰۰ ریال رسیده است؛ عددی که اگرچه در بخش دولتی توسط بیمه پوشش داده میشود، اما بار مالی سنگینی را به صندوقهای بیمهگر تحمیل میکند.
پزشکان در دوراهی ماندن یا رفتن
جامعه پزشکی ایران سال ۱۴۰۴ را با اعتراضات گسترده نسبت به واقعی نبودن تعرفهها پشت سر گذاشت. از دیدگاه سازمان نظام پزشکی و انجمنهای تخصصی، افزایش تعرفهها در سالهای اخیر هیچ تناسبی با تورم بخش سلامت و افزایش قیمت تجهیزات پزشکی وارداتی نداشته است. بسیاری از پزشکان جوان و حتی متخصصان باسابقه معتقدند با تعرفههای فعلی، اداره یک مطب در کلانشهرها نه تنها سودآور نیست، بلکه در موارد بسیاری با ضرردهی همراه است. این فشار اقتصادی منجر به پدیدهای تلخ شده که اکنون به وضوح در سفارتخانهها و مراکز اخذ ویزا دیده میشود؛ مهاجرت گسترده کادر درمان به کشورهای همسایه. کشورهایی که با درک ارزش نیروی انسانی متخصص، تعرفههایی چندین برابر ایران و امکانات رفاهی به مراتب بالاتری ارائه میدهند. برای پزشکی که سالها از عمر خود را صرف تحصیلات دشوار کرده، وقتی درآمد حاصل از ویزیت حتی توان تامین هزینههای جاری مطب را ندارد، مهاجرت یا تغییر شغل به فعالیتهای غیر درمانی، به تنها گزینه روی میز تبدیل میشود. این وضعیت زنگ خطری را برای آینده سلامت کشور به صدا درآورده است که ممکن است در سالهای آتی، ایران را با بحران جدی کمبود متخصص روبرو کند.
بیماران زیر چرخدندههای تورم و درمانی که لوکس میشود
در آن سوی این معادله، مردمی قرار دارند که درآمدشان با واقعیتهای اقتصادی سال ۱۴۰۵ همخوانی ندارد. برای کارگری که حقوق ثابتش به سختی کفاف اجاره خانه و معیشت اولیه را میدهد، هر ریال افزایش در تعرفههای پزشکی به معنای حذف یک قلم کالای اساسی از سفره یا بدتر از آن، تعویق درمان است. بررسیهای میدانی نشان میدهد که بسیاری از خانوارها به دلیل ناتوانی در پرداخت هزینههای درمان، به خوددرمانی روی آوردهاند یا تنها زمانی به پزشک مراجعه میکنند که بیماری به مرحله حاد رسیده باشد. اگرچه اخیرا دکتر سیدسجاد رضوی، معاون درمان وزارت بهداشت، تاکید کرده خدمات در مراکز دولتی با پوشش کامل بیمههای پایه انجام میشود اما واقعیت این است که ظرفیت مراکز دولتی محدود بوده و صفهای انتظار برای جراحیها یا ویزیتهای تخصصی بسیار طولانی است.
این مسئله باعث میشود بیمار به ناچار به بخش خصوصی مراجعه کند؛ جایی که مابهتفاوت تعرفه دولتی و خصوصی، باری سنگین بر دوش خانوادهها میگذارد و بیمههای تکمیلی نیز همواره با تاخیر در پرداخت یا سقفهای محدود، نمیتوانند تمام این فاصله را پوشش دهند.
نظم اداری در برابر آشفتگی اقتصادی
دکتر سیدسجاد رضوی اعلام کرده ابلاغ تعرفههای ۱۴۰۵ پیش از پایان سال ۱۴۰۴، با هدف جلوگیری از دریافتهای خارج از چارچوب یا همان زیرمیزی و ایجاد پوشش مناسب بیمهای انجام شده است. این اقدام از منظر مدیریتی یک گام رو به جلو محسوب میشود؛ چراکه در سالهای گذشته، تاخیر در ابلاغ تعرفهها باعث میشد بیمارستانها و پزشکان به صورت سلیقهای مبالغی را دریافت کنند که نه تنها غیرقانونی بود، بلکه بیمهها نیز مسئولیت پرداخت آن را بر عهده نمیگرفتند. حالا با ابلاغیه جدید، تکلیف مراکز درمانی از اول فروردین روشن است. اما سوال اساسی اینجاست که آیا صرف ابلاغ زودهنگام میتواند ریشه دریافتهای خارج از چارچوب را بخشکاند؟ کارشناسان معتقدند تا زمانی که تعرفهها با قیمت تمامشده خدمات فاصله داشته باشند، ابلاغیهها تنها روی کاغذ باقی میمانند. وقتی پزشک احساس کند حقالزحمه او ناعادلانه است و بیمار هم توان پرداخت ندارد، فضای خاکستری برای توافقات پنهانی شکل میگیرد که بزرگترین بازنده آن، سلامت جامعه است.
بیمهها حلقه مفقوده یا ناجی نظام سلامت؟
وضعیت بیمههای پایه و تکمیلی در سال ۱۴۰۵ بیش از هر زمان دیگری بحرانی به نظر میرسد. بیمهها از یک سو با مطالبات انباشته مراکز درمانی روبرو هستند و از سوی دیگر، توان افزایش حق بیمه ماخوذه از مردم را ندارند. در ابلاغیه جدید ذکر شده است که بیمههای پایه موظف به پوشش کامل در مراکز دولتی هستند، اما عمق این پوشش همواره مورد بحث بوده است. بسیاری از داروها و خدمات نوین درمانی هنوز زیر چتر بیمه قرار ندارند. از طرفی، بیمههای تکمیلی که قرار بود بار اصلی هزینههای بخش خصوصی را به دوش بکشند، خود با ترازهای مالی منفی دست و پنجه نرم میکنند. اگر دولت بودجه لازم برای تقویت صندوقهای بیمهگر را تامین نکند، ابلاغ تعرفههای جدید تنها به معنای افزایش بدهی دولت به بیمارستانها و در نهایت کاهش کیفیت خدمات ارائه شده به مردم خواهد بود. در واقع، بیمه باید نقش ضربهگیر را ایفا کند تا نه پزشک آسیب ببیند و نه بیمار، اما در شرایط فعلی، بیمه به یکی از گرههای اصلی این کلاف سردرگم تبدیل شده است.
ضرورتی برای وفاق ملی در حوزه سلامت
تعرفههای پزشکی سال ۱۴۰۵ که از ابتدای فروردین لازمالاجرا شده، بیش از آنکه مجموعهای از اعداد و ارقام باشد، بازتابی از وضعیت اقتصادی کشور است. نگاهی به جدول هتلینگ بیمارستانها نشان میدهد هزینههای بستری حتی در بخش دولتی هم برای بیماران بدون بیمه یا خدمات خاص به شدت افزایش یافته است؛ به طوری که در بخش مراقبتهای ویژه سوختگی، تعرفه روزانه به بیش از ۸۷ میلیون ریال رسیده است. این اعداد حکایت از گران شدن فرآیند زنده ماندن دارد. برای حل این بحران، راهکاری جز واقعیسازی تعرفهها همراه با تقویت حداکثری بیمهها وجود ندارد. دولت باید درک کند که صیانت از کادر درمان و جلوگیری از مهاجرت نخبگان، هزینهای است که باید برای حفظ امنیت ملی پرداخت کرد. از سوی دیگر، حمایت از اقشار آسیبپذیر در برابر آوار هزینههای درمانی، وظیفهای دولت است که نباید زیر سایه بودجههای انقباضی فراموش شود. سال ۱۴۰۵ برای نظام سلامت ایران، سال آزمون و خطاست؛ آزمونی برای سنجش میزان تابآوری جامعه و هوشمندی مدیرانی که باید میان دو لبه قیچی هزینههای تولید خدمت و قدرت خرید مردم، راهی برای بقای سلامت باز کنند.
