نحوه مدیریت هزینه درمان مصدومین جنگی اعلام شد

 پیرو مکاتبه مهندس معنوی، دبیر شورای عالی بیمه سلامت کشور درخصوص مدیریت هزینه درمان مصدومین ناشی از شرایط جنگی، دکتر سید سجاد رضوی معاون درمان وزارت بهداشت این ابلاغیه را جهت اجرا در واحدهای تحت پوشش به معاونین درمان دانشگاه ه و دانشکده های علوم پزشکی سراسر کشور ابلاغ کرد.

در این ابلاغیه آمده است:« پیرو مصوبه بیست و سومین و بیست و چهارمین جلسه مدیران کل عضو شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغیه های شماره 740/142 مورخ 22 دی ماه سال 1404 و و شماره 749/142 مورخ 28 دی ماه سال 1404؛ به منظور مدیریت هزینه درمان مصدومین ناشی از جنگ اخیر، اسفندماه 1404 مصوبه مذکور به شرح ذیل جهت استحضار و ابلاغ به واحدهای تابعه تقدیم می‌گردد.

با عنایت به لزوم ارائه خدمات در شرایط اضطراری فعلی کشور، در صورت وقوع شرایط اضطراری و عدم امکان استحقاق سنجی مطابق تصویبنامه شماره 36293/ت63329هـ مورخ 21 اردیبهشت ماه 1404 موارد به شرح ذیل جهت اجرا مورد موافقت اعضا قرار گرفت:

1- با عنایت به ماده (13) تصویب ‌نامه مذکور، در صورت نیاز به صدور نسخه کاغذی ذکر نام و نام‌ خانوادگی، شماره (کد) ملی، شماره تلفن بیمار، ساعت تجویز و ممهور نمودن نسخه به مهر نظام پزشکی ضروری است.

2- نسخه ‌نویسی و نسخه ‌پیچی و استعلام اصالت، تشخیص و ردیابی دارو (تی تک) همچنان برای ارائه خدمات الزامی و دارای اولویت می ‌باشد. در صورت برقراری شرایط اضطرار و عدم امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیکی به صورت برخط و برون خط (اینترانت)، کلیه مراکز پاراکلینیک و داروخانه‌ ها مکلفند نسخه کاغذی را تا رفع شرایط اضطرار پذیرش و بدون محدودیت نسبت به ارائه خدمات تشخیصی و تحویل دارو اقدام نمایند.

تبصره 1: تحویل دارو حسب نسخ تجویزی نیاز به استعلام اصالت، تشخیص و ردیابی دارو (تی‌تک) در شرایط اضطراری ندارد.

تبصره 2: برای تحویل داروهای سرپایی، داروخانه ‌ها مکلفند کد ملی بیمار و کد UID دارو را در قالب فایل اکسل ثبت و پس از رفع شرایط اضطرار نسبت به ثبت آن در سامانه‌های مربوطه اقدام نماید.

تبصره 3: تحویل دارو بیماران خاص، نادر و صعب العلاج با صلاحدید و تایید سازمان بیمه ‌گر مربوطه توسط داروخانه‌ ها قابل ارائه است.

3- مراکز ارائه خدمت مکلفند اسناد بیماران بستری و بستری اورژانس بر اساس دستورالعمل‌ ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نشان‌ دار نمایند. کلیه مراکز درمانی مکلفند مصدومین احتمالی در بخش بستری و بستری اورژانس را به صورت رایگان پذیرش و درمان نمایند. 90% هزینه‌ های مربوطه برای بسته خدمات تحت پوشش بیمه‌ های پایه توسط سازمان مربوطه پرداخت گردد و مابقی بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌ باشد.

تبصره 1: ملاک احراز هویت مصدومین جهت ارائه خدمات رایگان و پرداخت سازمان ‌های بیمه‌گر پایه اعلام مراکز و موسسات ارائه دهنده خدمت می ‌باشد.

تبصره 2: مراکز درمانی مکلفند نسبت به استحقاق سنجی مراجعین اقدام نمایند. در صورت احراز هویت و انجام استحقاق‌ سنجی هزینه‌ های مربوطه بر عهده بیمه پایه مرتبط می ‌باشد. در صورت عدم امکان احراز هویت (افراد مجهول الهویه)، اتباع خارجی و یا افراد فاقد بیمه پایه با اعلام مراکز ارائه خدمت، 90% هزینه‌های مربوطه توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می ‌گردد.

تبصره 3: در خصوص مراکز غیر طرف قرارداد در مراجعات صرفاً اورژانسی به بیمارستان ‌ها و مراکز عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی، مراکز مکلف به ترخیص رایگان بیماران و ارائه اسناد به سازمان‌ های بیمه ‌گر پایه جهت پرداخت می‌ باشند. برای پرداخت ما به ‌التفاوت تعرفه سهم بیمه پایه تا تعرفه بخش مربوطه مطابق روال اسناد بیماران تصادفی اقدام گردد.

تبصره 4: دوره پیگیری بیماران این مصوبه براساس کد تعدیلی 99 به مدت دو ماه تعیین می‌ گردد.

4- ما به ‌التفاوت تعرفه دولتی تا تعرفه سایر بخش ‌های غیردولتی در مراجعات صرفاً اورژانسی به بیمارستان ‌ها و مراکز عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی از طریق دولت تامین می‌ گردد.

تبصره: در مراکز غیر طرف قرارداد سهم بیمه پایه به صورت خسارت متفرقه و ما به ‌التفاوت آن تا تعرفه آن بخش بر اساس فرآیند اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از محل منابع دولتی تامین می ‌گردد.

5- در صورت وقوع اضطرار، داروخانه ‌ها مکلفند طبق روال قبل نسبت به ارائه شیرخشک و دریافت 30% قیمت درج شده بر روی کالا اقدام نمایند و داروخانه مبلغ را به همراه مشخصات شیرخوار (کپی شناسنامه) و اخذ تاییدیه از والدین ثبت نمایند. 70% مابقی هزینه شیرخشک از محل یارانه ارزی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می ‌گردد.

تبصره: داروخانه مکلف است با دریافت شناسنامه شیرخوار از مشمول بودن (سن زیر دو سال) اطمینان حاصل نماید. در صورت امکان سازمان بیمه سلامت ایران موظف به بررسی سقف تعداد ماهانه شیرخشک می‌ باشد. در صورت ارائه بیش از سقف، از سهمیه ماه ‌های بعدی کسر می‌ گردد.

6- زمان برقراری و رفع شرایط اضطرار حسب پیشنهاد دستگاه ذیربط و تایید شورای تامین استان اعلام می‌ گردد.

7- در صورت اختلاف در وقوع شرایط اضطراری، موضوع توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین تکلیف می‌ گردد.